Bonjour à tous,

La question de la MGEN revient souvent sur le forum : « est-ce une bonne mutuelle ? », « est-elle concurrentielle ? » …

C’est pourquoi j’ai pris un peu de temps pendant ces vacances pour étudier le problème des mutuelles. Comme beaucoup d’enseignant, je suis à la MGEN et j’ai donc mené une  enquête sur son fonctionnement et ses remboursements.

Attention : J’ai essayé d’être le plus précis possible, de me renseigner un maximum pour vous donner des données justes. Seulement voilà le monde des mutuelles est complexe et ce n’est pas mon métier. Des erreurs peuvent donc subsister dans cet article même si j’ai essayé de les minimiser.

  1. Comment ça marche une mutuelle ?

Quand on se penche sur les tarifs d’une mutuelle, on rentre dans un autre monde : 100%, 300%, Frais réels, Ticket modérateur… Bref, pas facile de s’y retrouver. Je vous livre en préambule quelques explications vitales pour se faire un avis objectif sur les tarifs des mutuelles.

Les remboursements des complémentaires santé sont variables selon les formules proposées. Ils s’échelonnent de 100 % des tarifs de la sécurité sociale, formule correspondant aux contrats de base, jusqu’à 200%, voire 300 % de ces mêmes tarifs ou parfois même aux frais réels pour certaines.

La meilleure façon de comprendre est de prendre un exemple : un médecin à honoraires libre à 50€.

Comme tout remboursement, la sécurité sociale participe. Ici, la caisse de sécurité sociale rembourse le malade sur la base du tarif de base : 70% de 22E (tarif de base de la sécurité sociale), soit 15, 4E moins  les 1 euro : 14,4E

La mutuelle est là pour compléter en fonction de ses garanties.

  • 100% : cela  signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu’à 100% du tarif de base, c’est à dire jusqu’à 22 euros. Dans ce cas elle prendra en charge :  22 Euros – 14,4 euros : 7, 6 euros. Restera donc à votre charge : 28€ (50-22-7.6)
  • 200% : cela signifie que la complémentaire rembourse jusqu’à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c’est à dire jusqu’à 44 euros. Dans ce cas, elle prendra en charge : 44 euros -14,4 euros =  29,6 euros. Somme restant à votre charge :  6€ (50-14,4-29,6)
  • 300% : cela signifie qu’elle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c’est à dire 66E. Dans ce cas la complémentaire prendra en charge au maximum : 66E – 14,4E  : 51,6€. La somme restant à votre charge est de 0€ (66-14.4-51.6)

On comprend donc bien que si on vous dit que telle mutuelle rembourse à 100%, elle ne couvre pas tout !

Cependant attention aux pourcentages notamment concernant l’optique :

la SS rembourse 2.84€ sur une monture, si vous avez 800% de couverture, votre mutuelle ne vous donnera que 22.72€. Concernant l’optique, il vaut donc mieux avoir un remboursement par forfait en €.

… la suite sur le prochain épisode …

Des questions ? des commentaires ? n’hésitez pas sur le sujet ouvert spécialement sur le forum…

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